PEG Tüpü
Prof.Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji Uzmanı
PEG (perkütan endoskopik gastrostomi) tüpü niçin takılır?
Değişik nedenlerle bir aydan daha uzun süren veya sürecek olan ağızdan beslenememe durumlarında mideye endoskopik olarak beslenme tüpü takılması tıbbi açıdan uygun ve gereklidir. Endoskopik yolla mideye takılan tüp PEG ( Perkütan endoskopik gastrostomi) olarak adlandırılır.
En sık takılma endikasyonları şunlardır.
- Serebrovasküler olaylar, inme ve felçler, ALS hastalıkları
- Beyin travmaları- yaralanma ve trafik kazaları
- Ağız içi, boğaz, farinks, yemek borusu tümörleri ve bunlara bağlı darlıklar, bu bölgelere radyoterapi alınması ile oluşan darlıklar
- Ciddi Alzheimer hastaları
PEG tüpü nasıl takılır, nelere dikkat etmek gerekir ?
PEG Tüpü takılırken öncesinde işlem sırasında ve sonrasında dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır.
- Hastada en az 1 ay süren veya sürmesi düşünülen yutma zorluğu olması gerekir
- Endoskopi ile mideye kadar gidilebiliyor olması gerekir. Bu nedenle bazen darlık ilerlemeden profilaktik olarak önceden gerektiğinde PEG tüpü takılabilir.
- Mide çıkışı, onikiparmak bağırsağı veya daha aşağıda bilinen bir tıkanıklık olmaması gerekir.
- İşlem öncesinde erkek hastalarda özellikle karın cildi traş edilmelidir.
- Tüm hastalarda kanama zamanı pıhtılaşma zamanı INR bakılmalıdır.
- İşlem sedasyon altında yaklaşık 10 dakika kadar sürer.
- Endoskopi ile mide içerisinde giriş yapılır. Endoskopinin ışığı karın cildi içeriden yukarı doğru tutulur. Karın cildinde ışığın kırmızı yansıması (transüliminasyon) görülür. Bu noktalardan parmakla aşağı doğru basılarak kolayca mide içerisinden bası hareketlerin (indentasyon) görülmesi gerekir.
- Transillüminasyon görülmeyen veya indentasyon seçilemeyen vakalarda üçüncü bir güvenlik olarak negatif basınç uygulanan bir enjektörün iğnesiyle mide içerisine doğru geçilmeye çalışılır. Enjektör içerisine aniden hava geldiğinde iğne o anda mide içerisinde görülüyor ise pozisyon doğrudur işlem yapılabilir. Ancak negatif basınçlı enjektör içine hava geldiğinde iğnenin ucu mideye içerisinde endoskopist tarafından görülmüyorsa muhtemelen arada bağırsak yer alıyor olabilir bu durumda işlem yapılmamalıdır. Buna safe tract metodu denir. PEG tüpünün takılacağı güzergahı güvenli olduğunu gösterilmediği halde işleme devam edilirse PEG tüpünü yanlışlıkla bağırsaklara veya karın boşluğuna takma riski oluşmaktadır.
- PEG tüpünü takacağımız yeri düzgünce seçtikten sonra cildi lokal anestezi ile uyuşturduktan sonra 1 cm kadar bir kese uygulanır. Bu kesinin tüpün çapından kısa olmamasına dikkat etmek gerekir. Tüpün kendi etrafında rahatlıkla dönebiliyor olması hedeflenir. Bunun amacı tüpün ciltteki keşiden rahat geçmesi ve içinden geçtiği cilt kenarlarına bası yaparak doku nekrozuna sebep olmamasını engellemektir.
- İki kese içerisinden mide içerisine dışında plastik olan ve içinden kılavuz tel geçebilecek olan metalik iğne mide içerisine ilerletilir. Mide içerisine güvenli bir mesafe girildikten sonra iğne içerisinden kılavuz tel mide içerisinde gönderilir. Endoskopi görerek kılavuz teli endoskopik sineği ile tutar ve çekerek hastanın ağzından dışarı çıkarır. Kılavuz tel karın cildinden iğnenin etrafındaki plastik içerisinden kolayca kayarak geçer. Bu arada metal iğnenin midenin karşı duvarına temas ederek zedelememesi için plastik kılıfın içinde geriye çekmek gerekir.
- Kılavuz telin bir ucu karın cildinden dışarıda diğer ucu miden içinden geçerek ağızdan çıkmış olacaktır.
- Ağızdan çıkarılan Kılavuz telin ucuna PEG Tüpünün hortum kısmı, ucundaki sert metal halka aracılığıyla bağlanarak birleştirilir.
- Karın cildinden dışarıda olan Kılavuz telin diğer ucu yavaş yavaş çekildiğinde ağızdaki kısım içeriye doğru hareket eder. Çekmeye devam edilerek PEG tüpünün hortum kısmı ucundaki sivri plastik sayesinde mide duvarı periton zarlarını geçerek karında açılan cilt kesisi boşluğundan dışarıya çıkar. Hortumun dişler ucundaki mantar şeklindeki daha geniş kısım mide mukozasına tüpün tümden dışarı çıkmasını engeller.
- İç mantarı kısım mideye oturduktan sonra dış mantarın ortasındaki delikten hortum geçirilir. Dış mantar kaydırılarak cilde iyice yaklaştırılır. İki mantar arasında cilt karın duvarı kasları ve mide duvarı tutacak şekilde sabitleştiriciler. Burada en önemli dikkat edilecek şey dış Mantar ile cilt arasında 34 milimetrelik bir boşluk bırakarak tüpün kendi etrafında rahat dönmesini sağlamak gerekmektedir. Aksi takdirde ciltte basınca bağlı doku nekrozu veya enfeksiyon e-mail oluşma riski artacaktır. Mide içeriklerinin sızmaması için iç ve dış mantar tutucuları çok sıkı yapmanın olumlu değil olumsuz etkileri vardır.
- İç ve dış mantarlar usulüne uygun olarak yerleştirdikten sonra işleme son verilir. Güvenli güzergah oluşumu sağlandı ise tekrar endoskopi ile içeriye girip bakmaya gerek yoktur. Ancak kişisel tercih ile 1 dakika içerisinde mide içerisine tekrar girerek iç mantar kısmının etrafında kolayca döndüğünü ve PEG tüpünden mide içerisine su vererek test edilmesinde de bir mahsur yoktur.
- PEG tüpü takıldıktan sonra genellikle 24 saat sonra tüp üzerinden beslenmeye ve ve tüp içerisinden ilaçların verilmesine başlanması daha çok tercih edilen metottur. Ancak son zamanlarda PEG tüpünün Kullanıma başlaması 4 saat içerisinde de yapılabileceği ile ilgili yayınlar mevcuttur.
PEG Tüpünden nasıl besleme yapılır?
Peg tüpü takıldıktan sonraki ilk 24 saat IV sıvı desteğine devam edilmelidir. 24 saatte 1500 ml izotonik serum ve 1500 ml %5 dekstroz olacak şekilde toplam 3 litre sıvı desteği verilir. 24 saat geçtikten sonra PEG tüpünden besleme aşağıda şekilde başlatılır.
- Hastanın başı beslenme sürelerinde 45 derece kalkık tutulmalıdır.
- Önce sürekli yavaş infüzyon şeklinde başlanır daha sonra aralıklı orta hızda infüzyon daha sonra günler içinde bolusa geçilmelidir.
- 24 saat geçince PEG tüpünden ilk infüzyon saatte 20 ml %2,5 dekstroz olarak başlanır ve 3-4 saat verilir sonra %5 dextroza geçilir. Hız 3-4 saat sonra saatte 50 ml ye çıkılır. Su ihtiyaçları ekstra olarak gün boyunca yayılarak verilir.
- İkinci gün yukarıdaki miktarları tolere eden hastaya değişik markalarca sunulan Enteral beslenme solüsyonları sulandırılarak izotonik hale getirdikten sonra saatte 50 ml hızla verilir. Bu arada hasta susuyorsa içme suyu saatte 50 ml olarak ekstra verilebilir. Susuzluğunu ifade edemeyen hastaya diyetisyen önerisi ile su ve beslenme solüsyon miktarları belirlenir. Bu imkân olmadığında günlük toplam sıvı miktarı 3000-3500 ml (su+ besleme solüsyonları) olacak şekilde verilir.
- Üçüncü gün aynı besleyiciler saatte 100 ml olarak 2 saat boyunca verilir. 2 saat ara verilir tekrar 2 saat boyunca saatte 100 ml besleme sıvısı verilir.
- Dördüncü gün aralıklı olarak verilen bu besleyiciler sulandırmadan verilir.
- Daha sonraki günler tüpten geçecek şekilde blenderden geçirilen yiyecekler de verilebilir. Tercihen beslenmeler günde 3-4 kez 20-30 dakikada bolus tarzında verilmelidir.
- Tam beslenmeye geçinceye kadar (3000-3500 kalori /gün ve 3000-3500 ml sıvı ) toplam 3000-3500 ml sıvı alımı gerektiğinden, gerektiğinde intravenöz olarak sıvı ve besleme ile hasta desteklenmelidir.
- PEG tüpü ile acil beslenmesi veya ilaç başlanması gereken hastalarda PEG tüpü takıldıktan sonra 4 saat içinde de güvenli bir şekilde kullanılabileceğine dair yayınlar mevcuttur. Doktor gözetiminde 24 saat bekleme yerine 4 saatte de yukarıdaki gibi aynı şekilde hastalar beslenebilir.